Ból fantomowy

Amputacja kończyny może być związana z trzema rodzajami doświadczeń czuciowych. Należą do nich czucie fantomowe (iluzja, że amputowana kończyna jest dalej obecna, porusza się, można na niej odczuwać dotyk, temperaturę czy np. swędzenie; występuje u 90% pacjentów po amputacji, ale rzadko jest poważnym problemem, słabnie w miarę upływu czasu), ból fantomowy (pojawia się w pierwszych dniach lub tygodniach po amputacji i jest to odczucie bólu w amputowanej kończynie; może mieć różnorodny charakter – od charakterystycznych objawów bólu neuropatycznego, takich jak np. uczucie przejścia prądu do cech bólu nocyceptywnego (tępy, ściskający); najczęściej dotyczy najbardziej dystalnych części brakującej kończyny) i ból kikuta (pojawia się krótko po operacji i zazwyczaj ustępuje z czasem, ale może też być przewlekły i określany jako “nadwrażliwość skóry”). Ból fantomowy i ból kikuta są ze sobą ściśle powiązane.

Ból fantomowy nie występuje u pacjentów z wrodzonym brakiem kończyny.

Dlaczego powstaje ból fantomowy?

Uraz nerwu (przeciętego w trakcie amputacji) powoduje liczne zmiany morfologiczne, fizjologiczne i biochemiczne w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, które (choć nie do końca poznane) powodują powstawanie bólu fantomowego. Wyróżniamy 3 mechanizmy patofizjologiczne odpowiedzialne za powstawanie tego rodzaju bólu:

• mechanizmy obwodowe (związane z tworzeniem się nerwiaków, występowaniem nieprawidłowej aktywności i nadmiernej wrażliwości komórek zwojów korzeni nerwowych oraz wzmożoną aktywacją układu współczulnego)
• mechanizmy rdzeniowe (reorganizacja rdzeniowa – spontaniczna aktywność neuronów czy zwiększona aktywność metaboliczna komórek rdzenia kręgowego i inne)
• mechanizmy nadrdzeniowe (reorganizacja korowa – związana z tym, że określone części ciała mają swoją reprezentację w odpowiednich obszarach kory mózgu; gdy “znikają” z obwodu trochę czasu zajmuje, zanim kora mózgu o nich “zapomni”)

Czynniki ryzyka wystąpienia bólu fantomowego

Ryzyko wystąpienia bólu fantomowego nie jest zależne od poziomu czy powodu amputacji, jednak można wyróżnić kilka czynników, które mogą zwiększać szansę na jego wystąpienie. Są to:

• przewlekły ból kończyny występujący przed amputacją (im dłużej trwa i ma większe nasilenie, tym większa szansa na wystąpienie bólu fantomowego);
• ostry ból kończyny bezpośrednio przed amputacją;
• starszy wiek i płeć żeńska;
• chemioterapia i radioterapia po amputacji (amputacja z przyczyn nowotworowych)
• ból kikuta (nerwiak, odleżyna, stan zapalny);
• czynniki psychologiczne – stres, lęk, depresja, izolacja społeczna

Leczenie bólu fantomowego

Obejmuje nie tylko farmakoterapię, ale również różnorodne techniki interwencyjne, komplementarne, alternatywne, a także techniki znieczulenia przewodowego. Osiągnięcie zadowalającego efektu zazwyczaj wymaga połączenia różnych metod.

Oddzielnym aspektem są techniki, które mają na celu prewencje wystąpienia bólu fantomowego – to metody stosowane przed amputacją takie jak np. znieczulenie przewodowe, farmakoterapia i metody komplementarne. Mają one zapobiegać sensytyzacji i reorganizacji na poziomie rdzeniowym i korowym, jednak ich zastosowanie jest ograniczone (ze względu na potrzebny czas przed amputacją, a aby były skuteczne, muszą być zastosowane przed zabiegiem, niektóre nawet tygodnie przed).

Farmakoterapia

Prowadzona jest na podstawie aktualnych zaleceń leczenia bólu neuropatycznego (bo taki charakter ma ból fantomowy) – zastosowanie znajdują leki przeciwpadaczkowe (gabapentyna, pregabalina), przeciwdepresyjne czy opioidy. Bezpośrednio w okresie pooperacyjnym swoje zastosowanie znajdują antagoniści receptora NMDA (w tym przypadku najlepsze efekty można zaobserwować po zastosowaniu ketaminy), kalcytonina czy środki znieczulenia miejscowego.

Znieczulenie przewodowe

Są one mało skuteczne w leczeniu bólu fantomowego, jednak bardzo skuteczne w przypadku bólu kikuta. Stosuje się blokady z mieszaniny leku znieczulającego miejscowo i sterydu, toksynę botulinową podawaną okołonerwowo, a w przypadku uśmierzenia bólu – kriolezję czy termolezję w celu utrzymania efektu i utrzymania działania przeciwbólowego.

Techniki rehabilitacyjne

Swoje zastosowanie znajduje tu szczególnie masaż i terapia manualna. Pomagają one ograniczać niepełnosprawność, zapobiegać zmianom troficznym i krążeniowym, są metodą prewencyjną powstawania punktów spustowych. Rozsądnie prowadzona fizjoterapia pomaga dostosować się do nowych warunków i osiągnąć pełnię możliwej sprawności. Dodatkowo zastosowanie metod elektroterapii (TENS) wykazuje działanie przeciwbólowe w przypadku niektórych pacjentów, a codzienna stymulacja elektryczna w obrębie kikuta jest w stanie doprowadzić do powrotu prawidłowego funkcjonowania kory mózgowej.

Techniki psychoterapeutyczne

Najczęściej stosowane metody to terapia poznawczo-behawioralna, terapia lustrzana, biofeedback czy hipnoza. Pozwalają one na łatwiejszą i szybszą adaptację do nowych warunków (zarówno emocjonalną, jak i funkcjonalną). W skojarzeniu z fizjoterapią i elektroterapią pozwalają na szybszy powrót prawidłowego funkcjonowania kory mózgowej, a tym samym – ograniczenie i ustąpienie bólu fantomowego.

Techniki interwencyjne

W przypadku, gdy wyżej wymienione metody nie przynoszą pożądanego efektu lub związane są z nieakceptowalnymi dla pacjenta działaniami niepożądanymi, możliwe jest zastosowanie technik interwencyjnych. Należą do nich metody neuromodulacyjne (stymulacja nerwów obwodowych, stymulacja rdzenia kręgowego, stymulacja kory mózgowej lub głęboka stymulacja mózgu) oraz metody rekonstrukcyjne.