Przetrwały ból pooperacyjny

 Przetrwały ból pooperacyjny jest najczęściej związany ze śródoperacyjnym uszkodzeniem struktur obwodowego układu nerwowego – ma wtedy charakter bólu neuropatycznego. Rzadziej, ale również czasem się to zdarza, przetrwały ból pooperacyjny związany jest z rozwojem stanu zapalnego w obrębie pola operacyjnego lub ma charakter psychogenny. Najczęściej pojawia się po operacjach w obrębie tułowia i amputacjach a częstość występowania tego problemu klinicznego oceniana jest na od 5 do 70%. Natężenie przetrwałego bólu pooperacyjnego może również być różne – niemniej, dla 1 na 10-20 pacjentów jest on czynnikiem poważnie ograniczającym codzienną aktywność oraz znacznie obniżającym jakość życia.

Czynniki ryzyka

Co decyduje o tym, czy w przypadku danego pacjenta PBP wystąpi, a w przypadku innego nie?

Na przetrwały ból pooperacyjny nieco bardziej narażone są kobiety, niż mężczyźni. Wraz z wiekiem ryzyko wystąpienia PBP maleje, jednak zły stan emocjonalny (depresja, lęk, bezsenność, somatyzacja, zaburzenia snu, myślenie katastroficzne) czy obecne już przed operacją zespoły bólowe przyczyniają się do powstawania tego zaburzenia.

W ostatnich latach odnotowaliśmy też znaczący postęp w zakresie genetyki powstawania i percepcji bólu. Mamy zidentyfikowane kilka genów, które mogą predysponować do występowania określonych zespołów bólowych, jak również rozwinięcia przetrwałego bólu pooperacyjnego.

Im bardziej rozległy zabieg operacyjny, tym większe ryzyko uszkodzenia nerwów obwodowych, a tym samym wystąpienia przetrwałego bólu pooperacyjnego. Stosowanie małoinwazyjnych technik operacyjnych w połączeniu z analgezją multimodalną (czyli połączenie farmakoterapii w postaci różnych grup leków przeciwbólowych oraz analgezji regionalnej – blokad splotów i nerwów obwodowych) daje większą szansę na uniknięcie tego powikłania.

Jednak jednym z najważniejszych czynników ryzyka wystąpienia przetrwałego bólu pooperacyjnego jest nieskutecznie (niewystarczająco, nieadekwatnie) leczony ból pooperacyjny. Wynika to z nasilenia sensytyzacji (czyli większego uwrażliwienia układu nerwowego), która daje większą szansę na chronifikację bólu (czyli wystąpienie PBP).

Jako lekarze powinniśmy przede wszystkim skutecznie rozpoznawać pacjentów, którzy mają czynniki ryzyka wystąpienia PBP. W zależności od poziomu tego ryzyka powinniśmy kwalifikować ich do zabiegu operacyjnego po dokładnej, indywidualnej ocenie potencjalnych korzyści i strat, które mogą odnieść. Zawsze, gdy to możliwe staramy się wybierać możliwie najmniej inwazyjne techniki operacyjne oraz dbamy o nie tylko o odpowiednią kontrolę bólu w trakcie operacji, ale także o skuteczne i adekwatne leczenie bólu w okresie pooperacyjnym.

Co jednak możesz zrobić jako pacjent? Przede wszystkim zadbaj o swój stan emocjonalny i dobre nastawienie przed operacją. Jeśli jest taka potrzeba, to skorzystaj z pomocy psychologa, z psychoterapii lub wizyty u lekarza psychiatry. W okresie pooperacyjnym zgłaszaj zespołowi ból, który odczuwasz i nie bagatelizuj go.

Jak leczyć przetrwały ból pooperacyjny?

Przede wszystkim, jeśli to tylko możliwe pod względem anatomicznym oraz technicznym, należy wdrożyć postępowanie przyczynowe np. pod postacią zespolenia uszkodzonego nerwu – niestety taką terapię można zastosować tylko u ograniczonej liczby pacjentów. U pozostałych stosujemy leczenie objawowe.

Ze względu na to, że PBP ma najczęściej charakter neuropatyczny, w jego leczeniu stosujemy środki przeznaczone właśnie do uśmierzania bólu neuropatycznego. W zależności od sytuacji będą to leki przeciwdepresyjne (trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny), leki przeciwpadaczkowe (pregabalina, gabapentyna) i opioidy. Gdy ból jest zlokalizowany można zastosować leczenie miejscowe – plastry z 5% lignokainą lub 8% kapsaicyną. U niektórych pacjentów jest też możliwe zastosowanie technik interwencyjnych np. pod postacią blokad nerwów obwodowych, blokad współczulnych czy zabiegów neurodestrukcji (kriolezja, termolezja). Leczenie wymienione w tym akapicie łączymy z psychoterapią i fizjoterapią, które mają ogromne znaczenie w procesie zdrowienia pacjentów z PBP.

Czasem, jeśli przetrwały ból pooperacyjny ma silnie wyrażoną komponentę zapalną, adekwatne jest zastosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (a w przypadku dużego natężenia, w połączeniu z opioidami).