Analgetyki opioidowe

Czy pacjent wymaga zastosowania analgetyków opioidowych?

To w zasadzie pierwsze pytanie, które powinieneś sobie zadać. Tak jak wszystkie leki, również opioidy wypisujemy wtedy, gdy wymaga tego sytuacja (nie naciągając w żadną stronę – czyli nie dajemy ich na wyrost, ale też nie unikamy ich stosowania gdy są potrzebne). Czyli kiedy?

Podstawowym wskazaniem do zastosowania opioidów jest po prostu silny ból, co oznacza, że musimy ten ból umieć ocenić. Najprostsza do zastosowania jest skala NRS, ale o skalach oceny natężenia bólu i kwestionariuszach do tego używanych więcej informacji znajdziesz w tym wpisie: “Twój ból jest większy niż mój”.  Jeśli pacjent zgłasza ból o natężeniu co najmniej 4 w skali NRS, to jest to wskazanie do zastosowania opioidów z II lub III szczebla drabiny analgetycznej.

Czy pacjentowi można bezpiecznie przepisać analgetyki opioidowe?

Rozważając, czy przepisać pacjentowi opioidy pamiętaj o przeciwwskazaniach. Jeśli pacjent cierpi na niewyrównaną niewydolność oddechową albo ma tzw ostry brzuch – nie powinien otrzymać opioidów. Przeprowadź rachunek strat i korzyści w przypadku pacjenta  z historią uzależnienia (od alkoholu, narkotyków, leków), z zaburzeniami czynności układu oddechowego, stanami spastycznymi jelit, zahamowaniem czynności OUN, zwężeniem cewki moczowej lub zaleganiem moczu, stanami zapalnymi dróg żółciowych – jednak pamiętaj, że nie są to bezwzględne przeciwwskazania do stosowania analgetyków opioidowych!

Pamiętaj, że wszystkie analgetyki opioidowe wykazują synergizm z lekami działającymi tłumiąco na OUN (leki uspokajające, nasenne, TLPD) oraz innymi lekami – sprawdź dokładnie interakcje lekowe między preparatami, które pacjent przyjmuje, a tymi, które chcesz mu zalecić.

Czy wiesz, jak wybrać analgetyk opioidowy odpowiedni do potrzeb pacjenta?

Poszczególne preparaty analgetyków opioidowych różnią się od siebie nie tylko siłą, ale i profilem działania oraz farmakokinetyką. Znajomość tych różnic jest niezbędna do podejmowania właściwych decyzji terapeutycznych.

W przypadku bólu o natężeniu 4-6 w NRS pacjent może otrzymać “słaby opioid”, czyli opioid z II szczebla drabiny analgetycznej. Należą do nich tramadol, kodeina, dihydrokodeina oraz małe dawki morfiny, oksykodonu oraz buprenorfiny.

W przypadku bólu o natężeniu >6 w NRS pacjent powinien otrzymać właściwą dawkę “silnego opioidu” czyli preparatu z III szczebla drabiny analgetycznej – regularne dawki morfiny, oksykodonu, fentanylu, buprenorfiny, tapentadolu, metadonu.

Warto też wiedzieć o szczególnym działaniu opioidów na poszczególne przyczyny bólu oraz objawy dodatkowe:

• u pacjentów z bólem i dusznością pochodzenia nowotworowego obydwa te objawy skutecznie można łagodzić stosując morfinę;
• u pacjentów z silnym bólem z dodatkową komponentą neuropatyczną wysoką skuteczność wykazuje buprenorfina;
• u pacjentów z bólem pochodzącym z przerzutów nowotworowych do kości warto rozważyć stosowanie oksykodonu;
• pacjenci, którzy mają trudność z przyjmowaniem leków p.o. powinni otrzymać preparat TTS – czyli opioid w formie plastrów (system transdermalny) (pamiętaj, że pierwszy zastosowany plaster osiąga pełnię działania przeciwbólowego po 24h od jego naklejenia);
• u wszystkich pacjentów dążymy do stosowania leku o przedłużonym działaniu – leki o natychmiastowym uwalnianiu używane są do miareczkowania dawki leku lub leczenia bólu przebijającego;
• u pacjentów z silnymi zaparciami poopioidowymi warto rozważyć zastosowanie preparatu łączonego oksykodonu z naloksonem.

Czy wiesz, jak ustalić dawkę analgetyku opioidowego?

Idealną opcją jest miareczkowanie morfiny i zastosowanie później dawek równoważnych, jednak niestety w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej często jest to niemożliwe. Istotne jest jednak, aby pacjent w początkowym okresie stosowania leku mógł skonsultować się telefonicznie z lekarzem – powinno to być wręcz obligatoryjne aby ocenić skuteczność leczenia i ewentualnie zmodyfikować dawkę.

Czy znasz zasady wystawiania recept na analgetyki opioidowe?

Mogłoby się wydawać, że to, jak wypisać receptę na opioidy to rzecz banalna, ale okazuje się, że to wcale nie takie oczywiste – szczególnie w sytuacji, gdy nie wypisujesz ich często.

3 z dostępnych w Polsce analgetyków opioidowych należy wypisywać na zwykłej recepcie (tramadol, dihydrokodeina, buprenorfina), pozostałe – na Rpw. Na jednej recepcie może być tylko 1 preparat opioidu, a leki możemy wypisać pacjentowi na 90 dni terapii. Recepta jest ważna 30 dni.

Najprościej rzecz ujmując – tramadol wypisujemy jak wszystkie inne leki. W przypadku pozostałych opioidów należy pamiętać o tym, że na recepcie znaleźć się muszą:

• nazwa handlowa/nazwa substancji + dawka (np. Sevredol 20mg)
• ilość leku, którą przepisujemy (np. 1 op a 60 tabl)
• dokładne dawkowanie (np. 1/2 tabletki co 4h)
• poziom odpłatności
• sumaryczną ilość leku, którą przepisujesz (można to zapisać w 3 formach: w tym wypadku “tysiąc dwieście miligramów siarczanu morfiny” lub “dziewięćset miligramów morfiny” lub “sześćdziesiąt tabletek po dwadzieścia miligramów siarczanu morfiny”)

Potrzebujesz “ściągi” z przeliczników sumarycznej ilości leku? Zajrzyj na naszą grupę facebookową wyłącznie dla lekarzy.

Czy wiesz, co powiedzieć pacjentowi przed zastosowaniem analgetyku opioidowego?

Przede wszystkim bardzo mocno o sukcesie leczenia stanowi poinformowanie pacjenta o efektach ubocznych leczenia. Bardzo często widzę, że pacjenci – niedoinformowani przez lekarza – rezygnują z terapii w pierwszych jej dniach ze względu na działania niepożądane opioidów.

Koniecznie poinformuj pacjenta, że w pierwszych dniach stosowania analgetyków opioidowych może pojawić się (i zapewne pojawi) uczucie senności, nudności, wymioty, zawroty głowy, obniżenie aktywności – to objawy, których w początkowym okresie leczenia doświadcza zdecydowana większość pacjentów, ale również u 98% z nich ustępują one w ciągu 10-14 dni. Sporadycznie zdarzają się pacjenci, u których objawy z tej grupy utrzymują się dłużej lub na stałe i najczęściej są to nudności – na pozostałe tolerancja wytwarza się względnie szybko. To ważne, aby pacjent dobrze zrozumiał, że takie objawy zapewne się pojawią, ale są zupełnie normalne i nie są stałe. Warto również zabezpieczyć pacjenta farmakologicznie na wypadek nudności lub wymiotów (pamiętaj, nie łącz tramadolu z ondansetronem!)

Innym częstym objawem ubocznym są zaparcia i niestety jest to objaw, na który nie wytwarza się tolerancja, dlatego warto – szczególnie w przypadku pacjentów o obniżonej aktywności – zadbać o farmakologiczną profilaktykę zaparć. O tym również należy chorego poinformować dodając informacje o dobrych zwyczajach (piciu odpowiedniej ilości płynów, aktywności fizycznej, zwiększonej ilości błonnika w diecie itd).