Ból u seniorów

Jak ocenić natężenie bólu u seniorów?

W przypadku pacjentów w wieku podeszłym u których nie współistnieją zaburzenia funkcji poznawczych możemy z powodzeniem stosować skale oceny bólu takie jak NRS (skala numeryczna), VAS (skala wzrokowo-analogowa), FPS (Faces Pain Scale – skala obrazkowa). Więcej o pomiarze natężenia bólu przeczytasz w artykule Twój ból jest większy niż mój – jak zmierzyć ból.

Problem z oceną nasilenia bólu pojawia się u seniorów z  zaburzeniami funkcji poznawczych, np. demencją, chorobą Alzheimera. Ze względu na osłabienie pamięci pacjent może rzadziej relacjonować ból niż on w rzeczywistości występuje, dlatego w diagnostyce warto oprzeć się na obserwacji pacjenta i relacji opiekunów. Będziemy zwracać uwagę na wyraz twarzy (np. marszczenie brwi, zaciskanie powiek, grymas, szybkie mruganie), postawę ciała (kręcenie się i wiercenie, sztywność, zmiany w sposobie poruszania się), objawy werbalne (jęki, wołanie o pomoc, głośne oddychanie czy nadmierna gadatliwość) oraz zmiany w zachowaniu.

Leczenie farmakologiczne

W przypadku pacjentów może powodować pewne trudności wynikające np. z różnic w metabolizmie leków czy interakcji z już przyjmowanymi z powodu chorób współistniejących lekami (a także samymi chorobami – pamiętamy o interakcjach lek-lek, a także lek-choroba), dlatego należy starannie rozważyć korzyści i ryzyko związane z wybraną terapię i konkretnym preparatem. Leczenie farmakologiczne wykazuje wyższą skuteczność w połączeniu z metodami niefarmakologicznymi.

Rozpoczynając leczenie i wybierając lek kierujemy się jego skutecznością (EBM), indeksem terapeutycznym, działaniami niepożądanymi oraz interakcjami z innymi stosowanymi przez pacjenta lekami. Swoje zastosowanie znajduje tu zasada “start low, go slow” – czyli zacznij od niskiej dawki leku i w razie potrzeby powoli ją zwiększaj, dodatkowo staramy się włączać do stosowania jeden lek na raz, chociaż oczywiście korzystne może być zastosowanie połączeń leków, aby zredukować dawki poszczególnych preparatów. Bardzo ważne jest nie tylko monitorowanie efektu terapeutycznego, ale także ewentualnych działań niepożądanych. Zawsze wybieramy formę leku o mało inwazyjnej drodze podania – doustnej albo przezskórnej.

O czym powinniśmy pamiętać stosując poszczególne leki?

•  paracetamol – to bezpieczny i skuteczny lek, który może być z powodzeniem stosowany u osób w wieku podeszłym w dawkach <4g/dobę (u osób z chorobami wątroby dawki należy zredukować). Należy uważać na przyjmowanie paracetamolu przez chorych leczonych warfaryną – może wystąpić wzrost INR (nawet przy dawkach ok. 1g/dobę). Paracetamolu nie łączymy z karbamazepiną, fenytoiną, barbituranami czy izoniazydem, gdyż wzrasta wtedy jego toksyczność narządowa, możemy jednak bezpiecznie stosować go w połączeniu z opioidami czy NLPZ.
• NLPZ – to leki odpowiednie do krótkotrwałego i doraźnego stosowania, gdyż przewlekłe (>5 dni) przyjmowanie leków z tej grupy w przypadku pacjentów w wieku podeszłym znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego, zmniejszenie przepływu nerkowego (szczególnie w połączeniu z lekami moczopędnymi), zaburzenia psychiczne czy zaburzenia krzepnięcia. Alternatywą może być stosowanie NLPZ w formie preparatów do stosowania powierzchniowego – np. maści czy żelów – albo zastosowanie kortykosteroidów (w niewielkich dawkach np. w zaostrzeniu choroby zwyrodnieniowej stawów).
• opioidy – zaczynając stosowanie opioidów u seniorów powinniśmy zredukować dawkę o 25-50% w stosunku do dawki początkowej przeznaczonej dla młodszych pacjentów. Bezpieczniejszy profil działania mają opioidy o kontrolowanym uwalnianiu i takie powinne być stosowane w bólu ciągłym, często w dawkach rzadziej przyjmowanych, jednak w przypadku zaostrzeń bólu można zastosować także preparaty . Należy zwrócić uwagę na fakt, że u starszych pacjentów jest większe ryzyko wystąpienia zaparć indukowanych opioidami, co powinniśmy wziąć pod uwagę wybierając preparat, a także rozważyć zastosowanie leków zapobiegających zaparciom. Najbezpieczniejszym opioidem do zastosowania u starszych pacjentów jest buprenorfina (bezpieczna również u pacjentów z dysfunkcjami nerek i wątroby), ale z powodzeniem możemy również używać oksykodonu, morfiny (jednak w przypadku niewydolności nerek może dochodzić do nagromadzenia jej metabolitów) czy fentanylu. W trakcie terapii warto monitorować stężenie kreatyniny.
• adjuwanty – mogą wykazywać liczne interakcje, dlatego należy stosować je ostrożnie. W przypadku bólu neuropatycznego o charakterze zlokalizowanym warto rozważyć preparaty powierzchniowe (lignokaina, kapsaicyna). Z leków stosowanych ogólnie najbezpieczniejsze do zastosowania są pregabalina i gabapentyna. TLPD nie są zalecane u chorych powyżej 65rż ze względu na ryzyko kardiotoksyczności.

Fizjoterapia i rekreacja

Aktywność fizyczna (definiowana jako wszystkie wykonywane w życiu codziennym czynności związane z ruchem w przypadku osób starszych) podejmowana regularnie pomaga w leczeniu zespołów bólowych oraz w pewnym zakresie zapobiega skutkom niepełnosprawności, jednocześnie poprawiając samopoczucie.

Zalecane są również formy rehabilitacji takie jak metody fizykalne, ciepło, zimno, elektroterapia, jak również metody manualne – masaże, manipulacje lecznicze i mobilizacje. Ponadto należy wdrożyć strategię działań zapobiegającym upadkom jako formę przeciwdziałania wzrostowi natężenia bólu.

Psychoterapia

Najczęściej stosowane metody to biofeedback, trening relaksacyjny oraz terapia poznawczo-behawioralna. Wszystkie przynoszą pozytywne efekty również u pacjentów w wieku podeszłym (pomimo krążącego mitu, o nieskuteczności tego typu interwencji u pacjentów w wieku podeszłym). Umożliwiają zmniejszenie natężenia bólu i redukcję dawek przyjmowanych leków, ułatwiają radzenie sobie z bólem, pozwalają na zmodyfikowanie myślenia i postrzegania bólu. Ponadto obniżają poziom lęku i częstość występowania zaburzeń depresyjnych, jednocześnie pozwalając na wzrost aktywności fizycznej i zmniejszenie stopnia niepełnosprawności.